GLV健康保険組合

各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。

適用・保険証・資格確認書等 関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
被扶養者異動届（追加）
PDF
記入例
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
IDOM事務センター宛
〒432-8021
静岡県浜松市中区佐鳴台5-15-1
ビジネスブレイン太田昭和内
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階内
被扶養者認定調書
PDF
記入例
被扶養者異動届（削除）
PDF
記入例
被保険者証　資格確認書　高齢受給者証
滅失・破損 再交付申請書
PDF
記入例
資格確認書（再）交付申請書
PDF
記入例
氏名変更（訂正）届
PDF
記入例
取得・喪失日証明願
PDF
 － GLV健康保険組合宛て
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5
代々木イースト2階
限度額適用認定証交付申請書
PDF
記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格取得申出書
PDF
記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
PDF
記入例
1～6
の提出先
(株)IDOM　
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
IDOM事務センター宛
〒432-8021
静岡県浜松市中区佐鳴台5-15-1
ビジネスブレイン太田昭和内
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階内
7～11
の提出先
GLV健康保険組合宛て
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5
代々木イースト2階

給付関係

No 申請書など 書類 記入例 提出先
傷病手当金支給申請書
PDF
記入例
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
(株)IDOM 労務管理オペレーションセクション宛
〒261-7127
千葉県千葉市美浜区中瀬2丁目6番1号
ワールドビジネスガーデン マリブイースト棟27F
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階
出産手当金支給申請書
PDF
記入例
埋葬料（費）・付加金支給申請書
PDF
記入例
 GLV健康保険組合宛て
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5
代々木イースト2階
出産育児一時金支給申請書
（直接支払制度利用なし）
PDF
記入例
出産育児一時金等支給申請書
（受取代理用）
PDF
記入例
療養費支給申請書（立替払用）
PDF
記入例
治療用装具の療養費支給申請に添付する
書類について（装具作製確認書）
PDF
 －
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
PDF
記入例
療養費支給申請書
（あんま・マッサージ用）
PDF
記入例
療養費支給申請書（海外療養費）
PDF
 －
診療内容明細書(様式A)(海外)
PDF
 －
領収明細書(様式B)(海外)
PDF
 －
診療内容明細書(歯科)(海外)
PDF
 －
12～13
の提出先
(株)IDOM　
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
(株)IDOM 労務管理オペレーションセクション宛
〒261-7127
千葉県千葉市美浜区中瀬2丁目6番1号
ワールドビジネスガーデン マリブイースト棟27F
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階
14～24
の提出先
GLV健康保険組合宛て
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5
代々木イースト2階
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