各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（増加） | PDF |
記入例 |
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート (株)IDOM Digital Drive に勤務されている方 IDOM事務センター宛
〒430-0933
静岡県浜松市中央区鍛治町321-5 ビジネスブレイン太田昭和内 TEL：053-415-8167
E-mail:idomjim_call@bbs.co.jp
(株)IDOM CaaS Technology に勤務されている方 (株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041 東京都渋谷区神南一丁目19番4号 日本生命渋谷アネックス5階内 TEL：050-1750-1517
|
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
記入例 |
||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・毀損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 氏名変更（訂正）届 | PDF |
記入例 |
||
| 取得・喪失日証明願 | PDF |
－ |
GLV健康保険組合宛て 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5 代々木イースト2階 TEL：03-5357-7347
|
|
| 限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失届 | PDF |
記入例 |
1～7
の提出先
の提出先
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
IDOM事務センター宛
【令和8年7月20日までの送付先】
〒432-8021
静岡県浜松市中区佐鳴台5-15-1
ビジネスブレイン太田昭和内
【令和8年7月20日までの送付先】
〒432-8021
静岡県浜松市中区佐鳴台5-15-1
ビジネスブレイン太田昭和内
TEL：053-488-4611
【令和8年7月21日からの送付先】
〒430-0933
静岡県浜松市中央区鍛治町321-5
ビジネスブレイン太田昭和内
〒430-0933
静岡県浜松市中央区鍛治町321-5
ビジネスブレイン太田昭和内
TEL：053-415-8167
E-mail:
idomjim_call@bbs.co.jp
idomjim_call@bbs.co.jp
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階内
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階内
TEL：050-1750-1517
8～12
の提出先
の提出先
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート (株)IDOM Digital Drive に勤務されている方 (株)IDOM 労務管理オペレーションセクション宛
〒261-7127 千葉県千葉市美浜区中瀬2丁目6番1号 ワールドビジネスガーデン マリブイースト棟27F TEL：050-1749-8968
(株)IDOM CaaS Technology に勤務されている方 (株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041 東京都渋谷区神南一丁目19番4号 日本生命渋谷アネックス5階 TEL：050-1750-1517
|
|
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
GLV健康保険組合宛て 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ケ谷5-23-5 代々木イースト2階 TEL：03-5357-7347
|
|
| 出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ |
13～14
の提出先
の提出先
(株)IDOM
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOMビジネスサポート
(株)IDOM Digital Drive
に勤務されている方
(株)IDOM 労務管理オペレーションセクション宛
〒261-7127
千葉県千葉市美浜区中瀬2丁目6番1号
ワールドビジネスガーデン マリブイースト棟27F
〒261-7127
千葉県千葉市美浜区中瀬2丁目6番1号
ワールドビジネスガーデン マリブイースト棟27F
TEL：050-1749-8968
(株)IDOM CaaS Technology
に勤務されている方
(株)IDOM CaaS Technology 労務担当宛
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階
〒150-0041
東京都渋谷区神南一丁目19番4号
日本生命渋谷アネックス5階
TEL：050-1750-1517
15～25
の提出先
の提出先